学生姓名

性别

专业班级

联系电话

实 习 类 别

实习起止时间

年  月   日—   年   月   日

实习单位名称

实习单位地址

实习单位联系人

实习单位联系电话

申请分散实习的理由及承诺： 理由：         承诺： 本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，按照《聊城大学教育实习管理条例》（《聊城大学非教育实习管理条例》）的规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校参加实习考核。 学生签名：                    年   月    日

实习 接收 单位 意见

领导签名（公章）：            年   月   日

学院 意见

主管领导签名（公章）：            年   月   日

教务 处意 见

主管领导签名（公章）：              年   月   日

注：本表原件由教务处归档保管。学院、学生本人、接收单位各持复印件一份。

附件下载：
• 聊城大学学生分散实习申请表